L’expert et les politiques de santé publique par D. Tabuteau (1/2)

Didier Tabuteau, conseiller d’Etat, responsable de la chaire santé de Sciences po et du Centre d’analyse des politiques publiques de santé  de l’EHESP, codirecteur de l’Institut Droit et Santé de l’Université Paris Descartes


 

Un chapitre du « Prix du bien-être[1] » intitulé « Les experts sont ils efficaces ? » commence par un développement sur « les secrets de l'agence du médicament » ! Ces pages auraient nourrir une polémique entre leur auteur et le directeur général de la nouvelle agence du médicament. Elles ont donné naissance à une profonde amitié entre Édouard Zarifian et moi[2].

 

Notre explication a été directe et la lettre qu'il m’a adressée, pour saluer le travail de l'agence en matière de déontologie de l'expertise, reste un souvenir émouvant et précieux. Mais le thème de l'expertise est demeuré notre sujet de conversation favori. Nous avions envisagé un livre de dialogues sur les relations entre l'expert et le décideur.

 

C’est en souvenir de ce projet qui n'a pu aboutir que je me suis senti autorisé à accepter la proposition qui m’a été faite par Françoise Zarifian et Élisabeth Roudinesco, d'intervenir dans ce colloque sur le thème de « L'expert et les politiques de santé publique ». Je les en remercie sincèrement.

 

L'expert et le décideur, le thème n'est pas nouveau. Il fait écho, depuis quelques années, au face-à-face traditionnel entre « Le savant et le politique », qui est au coeur de la réflexion sur ce que Max Weber appelait la « rationalisation intellectualiste  que nous devons à la science et à la technique scientifique » [3].

 

Il est vrai que le terrain d'action de l'expert paraît s'étendre continûment au point de donner l'impression de recouvrir celui du politique. Et la santé en est sans doute le domaine le plus topique. Pas de problématique de santé publique sans expert, pas de politique de santé publique sans agence d’expertise !

 

Il est pas inutile, avant d'en examiner les ressorts et les particularités, de faire un détour par l'étymologie du mot. La racine latine, expertus, signifie « qui a fait ses preuves, qui est éprouvé »[4]. C'est donc « l'habileté acquise dans un métier » pour reprendre les termes du Littré qui définit l'expert. Mais l'ambiguïté de la fonction, entre Science et Pouvoir, est révélée par la définition du substantif donnée par le Littré, les experts sont des personnes qui « ayant la connaissance acquise de certaines choses, sont commis pour les vérifier et pour en décider ».

 

Quelle peut être, dans ce contexte, la place de l'expert dans les politiques de santé publique ? Quels sont les liens qui l'unissent avec le politique, et plus largement, avec le décideur ?

Ces questions peuvent être examinées sous une triple approche, d'abord celle des fondements qui mettent en évidence  « l'expert nécessité » (I),  celle des tourments qui fait apparaître « l'expert menacé » (II) et enfin celle des engagements qui dégage la figure de « l'expert levier » (III).

 

  1. Les fondements : l’expert nécessité

La médecine présente, à l'évidence, les caractéristiques d'un domaine appelant l'expertise.  Les connaissances scientifiques et techniques  y sont si foisonnantes que la durée de la formation des médecins est, comme on le sait, la plus longue des cursus universitaires. L'expertise médicale ou médico-légale[5]a d'ailleurs une longue histoire témoignant de la nécessité pour le juge de recueillir l'avis des hommes de l’art pour rendre ses sentences[6]. Cette nécessité de l'expertise en santé se traduit par l'établissement d'une relation ambiguë entre l'expert et le pouvoir.

 

  • La Science contre l'ignorance

La santé publique s'est véritablement constituée que lorsqu’ont été posés les jalons d'une expertise scientifique. Pour la France, on prend habituellement pour référence la création en 1802 par le préfet de police d'un Conseil de salubrité de la Seine[7], première instance d'expertise en santé publique, et le lancement d’une revue scientifique les Annales d'hygiène publique et de médecine légale en 1829[8]. En Angleterre, l'émergence de la santé publique est symbolisée par la mise en place en 1848 du General Board of Health par Chadwick, c'est-à-dire la création d'un véritable conseil national d'expertise en santé publique.

 

La légitimité de l'expert repose sur son savoir, cette « habileté acquise » dans la connaissance. Il est regardé comme un médiateur entre la réalité et le politique, il conçoit et propose le cadre de la décision. Il est, en quelque sorte, le maître d'oeuvre de la « décision publique » quand le décideur politique en est le maître d'ouvrage. Et cette fonction est double.

 

L'expert doit mobiliser, réunir ou produire les connaissances nécessaires à la décision. Il est l'antidote politique de l'ignorance. En cela, il assiste bien le décideur dans sa mission de protection de la santé publique comme l’a rappelé le Conseil d'État lorsqu'il a condamné l'État dans les plus grandes affaires de sécurité sanitaire de ces dernières décennies : le sang contaminé et l'amiante. Si la Haute assemblée a, dans l’affaire de la transfusion sanguine, sanctionné la « carence fautive »[9]des autorités sanitaires, elle a également condamné l'État, dans le dossier de l’amiante, parce qu'il n'avait pas diligenté les « études ou (…) enquêtes complémentaires »  nécessaires pour connaître les risques réels de cette substance pour les travailleurs qui y étaient exposés[10]. Obligation d’action en cas de risque et obligation de connaissance vont de pair.

 

La seconde fonction de l'expert est la production de méthodologies et de cadres de réflexion pour l'interprétation des données dont il dispose. Sa démarche scientifique est alors inévitablement confrontée à des écueils idéologiques, à des choix que la Science seule ne permet pas de trancher. Il est par lui-même producteur de normes et participe, dans cette fonction, directement à l'exercice de la décision. Il façonne l' « entonnoir » du choix politique.

 

  • Les trois expertises 

Quand on regarde le système d'expertise en santé publique, qui s'est considérablement développé depuis le début des années 1990 notamment dans le cadre des réformes de sécurité sanitaire, on peut identifier trois grandes composantes dans l'expertise.

 

 Il y a tout d'abord  l'expertise connaissance,  dont l'objectif est le recueil et l'analyse de données épidémiologiques,  toxicologiques,  chimiques,  biologiques,… et plus généralement la veille scientifique.  C’est une fonction qui est à la marge de la recherche. Elle s'appuie sur les grandes institutions de la recherche publique, l'INSERM et le CNRS, et sur les multiples réseaux, centres de référence et laboratoires chargés de produire et de collecter les informations sanitaires.  

L'expertise connaissance est l'antichambre de l’expertise évaluation, qui doit établir et interpréter les référentiels de la décision de santé publique. L'objectif est alors d'apprécier le rapport bénéfices/risques de la décision sanitaire qu’elle soit décision médicale, stratégie thérapeutique, autorisation de mise sur le marché d'un médicament, réalisation d'un essai clinique, lancement d'un programme de dépistage, obligation vaccinale…

La troisième forme de l'expertise en santé publique peut être qualifiée d’expertise intégration, au sens quasi mathématique de l'intégrale d'une fonction . Il s'agit pour l'expertise de tenter d'intégrer non seulement les données scientifiques sur lesquelles repose l'appréciation du rapport bénéfices/risques mais également de nombreuses données socio-économiques, à commencer par les contraintes financières qui pèsent sur le décideur. C'est l'ambition de l'évaluation médico-économique, c'est également la démarche implicite de bien des processus d'analyse qui prennent en compte non seulement les alternatives existantes mais également la disponibilité et l'accessibilité des différentes solutions[11].

 

  • Le système d’expertise et le pouvoir

L'expertise en santé publique est, par fonction, appelée à côtoyer le pouvoir. Mais elle produit par elle-même un système de pouvoir. Elle définit des cercles de relations professionnelles, elle dessine une hiérarchie plus ou moins explicite des experts, elle organise des carrières, régule les promotions, exclut certains de ses membres. Elle réunit dans des commissions, des réunions nationales, européennes ou internationales les « élus » de la fonction. Il en résulte la constitution de « collèges invisibles » pour reprendre l'expression de la science politique appliquée, de manière convaincante, à l'analyse de la production de normes réglementaires en matière de médicament ou d'alimentation[12]. L’expertise peut enfin être en rivalité avec d'autres pouvoirs scientifiques. Combien d’experts ont été pénalisés dans leur carrière universitaire ou de recherche par la non reconnaissance dans les sphères académiques de leur activité d'évaluation ?

 

Dans ses relations avec le pouvoir politique, le système d’expertise bénéficie de la dualité croissante des formes d'exercice de la décision publique. Depuis quelques décennies, un pouvoir technocratique se développe sous couvert de « rationalisation » technique du processus de décision politique et d’économisme. Avec dans un premier temps le renforcement du rôle des conseillers, des techniciens de la décision publique, dont l'influence est, dans certains secteurs, et la santé n'y a pas échappé, devenue déterminante. Le même mouvement a également conduit, dans un souci d' « indépendance » de la décision sanitaire, à la création de structures auxquelles ont été déléguées des compétences régaliennes [13]. Les agences de sécurité sanitaire, investies d'un pouvoir de police sanitaire comme l’AFSSAPS, l'agence de la biomédecine ou les agences régionales de l'hospitalisation, demain les agences régionales de santé, en sont des exemples patents. Le secteur de la santé a même vu l’institution d'autorités administratives et scientifiques indépendantes dotées de larges prérogatives d’Etat, comme l'autorité de sûreté nucléaire et, bien sûr, la Haute autorité en santé. Ce « processusd'expropriation politique », pour reprendre les termes de Max Weber[14], au profit du décideur administratif n’a d’ailleurs pas vu le jour sur le champ de la santé avec l’émergence des agences. Au XIXe siècle, la création des bureaux municipaux d'hygiène avait été dénoncée par les maires comme une menace pour le pouvoir démocratique[15].

 

Cette évolution s'est accompagnée d'une expansion exceptionnelle du système d’expertise scientifique. Expertise administrative et expertise scientifique se sont nourries mutuellement. La relation entre ces deux pouvoirs émergents n'est d'ailleurs pas dénuée d'ambiguïté. Le décideur administratif incarne dans ce schéma la « neutralité » supposée de la décision de santé publique, dont la légitimité ne peut être que scientifique. Il est un rempart pour le pouvoir politique dans une société où la recherche des responsabilités sanitaires apparaît comme une menace. Le rôle de l'expertise scientifique en est renforcé au point que l'on a pu parler, dans certains cas, de délégation de la décision aux experts[16]. Il peut même y avoir captation du pouvoir par le système d’expertise.

 

Un exemple. En 1999, un décret a introduit dans le droit du remboursement des médicaments un critère supplétif « l'intérêt pour la santé publique » du produit. Il s'agissait de donner un degré de liberté à l'autorité politique pour admettre au remboursement un médicament à l'efficacité modeste mais utile pour contribuer au développement d’une politique de santé publique, par exemple pour soutenir la lutte contre le tabagisme ou l'alcoolisme. La communauté des experts du médicament, dont les prérogatives reposaient sur l'algorithme de détermination du service médical rendu, s'est immédiatement emparée du critère de « l'intérêt santé publique ». Un groupe de travail a été constitué et des critères techniques ont été élaborés. Le système d'expertise a inversé la logique du texte et accentué son emprise sur la procédure de remboursement des médicaments…

 

Le pouvoir des experts est, par ailleurs, proportionné à l’appréciation que la sphère politique porte sur l’intensité du risque. L’influence de l'expertise est, à l’évidence, beaucoup plus modeste sur les programmes de santé publique visant à réduire les risques de long terme ou les risques socialement tolérés, comme l’obésité, le tabagisme, l'alcoolisme ou l'insécurité routière que lors des crises de sécurité sanitair. Des cas de légionnellose ou de listériose surviennent et l’expert devient le James Bond de la santé publique. Si le SRAS ou la grippe aviaire menace, il se transforme en Pythie des temps modernes...

 

Toutefois dans le dialogue entre le pouvoir politique et les systèmes d’expertise, il reste un domaine dans lequel l'autorité politique conserve, parfois malgré elle, son rôle prédominant. Lorsque l'identification de nouvelles menaces pour la santé publique est entourée d'incertitudes radicales, sur l'origine ou la gravité du risque ou sur l'antidote possible, l'expert impuissant cède sa place. L'ignorance par impossibilité de disposer de connaissances opérationnelles, rappelle la responsabilité régalienne et incessible du décideur politique dans la protection sanitaire. Dans une situation de grande incertitude, seule la légitimité politique peut fonder, en démocratie, des décisions affectant la santé, et souvent la liberté, des individus. La référence à l'obligation de précaution, traditionnelle depuis 1790 en matière de santé publique[17], soit deux siècles avant l'affirmation d'un principe de précaution sur le champ de l'environnement, traduit bien cette exigence de l'intervention politique lorsque la Science est incapable d’éclairer efficacement les choix. Cette obligation de précaution se traduit notamment par la nécessité d'une procédure transparente de délibération et la révision périodique des décisions, et, par conséquent, de l'expertise.

 

          2 - Les tourments : l'expert menacé

 

La consécration de l'expertise dans le système de santé projette l'expert sur le devant de la scène. Mais cette « promotion » amplifie les risques de sa mission et l'expose à des menaces nouvelles. Sa science est placée sous les projecteurs, ses relations avec les pouvoirs publics comme avec les intérêts privés sont observées. L’expert étend son influence, s'insinue dans le processus de décision et en maîtrise parfois les ressorts mais il court, par là-même, le risque d'être instrumentalisé, manipulé ou sacrifié.

 

  • Le risque de l’« échec »

Conçue comme une expression de la Science, l’expertise est inévitablement confrontée à des situations d'échec. On peut tenter d'en dresser une typologie.

 

L’expertise peut être trop ambitieuse[18]et être dans l'incapacité d’atteindre ses objectifs. Le calendrier de sa réalisation est trop serré ou les données indispensables ne sont pas disponibles. L’expert pèche par orgueil.

L’expertise peut également être insuffisante. Elle omet certaines données ou connaissances, ne formule pas ses conclusions et recommandations avec rigueur et précision ou est entachée d'erreurs méthodologiques. L'expert pèche par négligence ou incompétence.

L’expertise peut être piégée. Instrumentalisé par son commanditaire ou cèdant à la tentation du vedettariat, l'expert peut se trouver confronté à une simplification outrancière de ses travaux, à la médiatisation de résultats intermédiaires compromettant la suite du processus d'analyse ou à la généralisation erronée de ses conclusions. L'expert pèche par imprudence.

L’expertise peut enfin être introvertie. Elle se focalise sur certaines données scientifiques, souvent celle des sciences dites « dures » et néglige alors les dimensions socio culturelles de son objet. Elle se construit sur un biais méthodologique. Elle n’examine pas ou ne prend pas en considération les informations et points de vue d’acteurs concernés par son champ d'investigation[19]. L'expert pèche par égocentrisme.

 

L'échec de l'expertise discrédite bien évidemment l'expert mais il affecte sans doute plus encore le décideur qui se trouve placé dans la situation d'avoir à prendre parti, sans véritable éclairage technique, dans un domaine qui devait être balisé par la Science. Cela se traduit très souvent par un renvoi aux calendes grecques des décisions majeures, avec des conséquences parfois extrêmement lourdes en termes de santé publique.

 

  • La menace de corruption[20] 

La deuxième menace à laquelle l'expert est exposé, c'est bien évidemment le conflit d'intérêts[21]. Il faut toutefois se garder d'en avoir une approche exclusivement économique. Le risque de l'échange monétaire est évidemment premier. Il peut être tentant pour obtenir une expertise favorable en vue d'une autorisation administrative de santé publique ou, plus simplement, pour accélérer un dossier, de chercher à influencer un expert en lui promettant récompense. C'est la corruption délictuelle. Mais d’autres situations comme l'existence de liens économiques, de contrats de recherche, de contrats de travail, de vacations de consultants peuvent altérer, implicitement, l'objectivité de l'expert confronté à un dossier de l'entreprise avec laquelle il est lié par ailleurs.

 

Au-delà des dispositions du code pénal, le droit de la santé s'est attaché à prémunir les autorités sanitaires de l'influence des intérêts financiers sur les avis qui leur sont rendus et les conseils qui leur sont donnés. Les intérêts économiques en jeu le justifient. Le coût moyen de développement d'un nouveau médicament dépasse parfois les 500 millions d’euros. Lors de la polémique de 2000 sur la publication dans les revues scientifiques de résultats d'essais cliniques par des médecins liés à l'industrie pharmaceutique, le chiffre de « 6 milliards de dollars dépensés par an, dans le monde, par l'industrie pour les essais cliniques » a été avancé[22]. Le scandale des génériques qu’a connu la FDA à la fin des années 1980[23]ou les condamnations de responsables pharmaceutiques pour corruption en Italie dans les années 1990[24]ont montré que la menace n'était pas virtuelle.    

 

Sur le modèle des dispositions imaginées à l'agence du médicament au début des années 1990, les lois du 1er juillet 1998 et du 4 mars 2002 ont généralisé les règles déontologiques de prévention des conflits d'intérêts (interdiction de siéger en cas de conflit et obligation de déclarer les liens avec les entreprises) à l'ensemble des commissions et procédures d'expertise relevant des ministères de la santé et de la sécurité sociale. À cela s'ajoutent les dispositions interdisant aux experts de santé publique comme aux professions médicales de recevoir des avantages en nature ou en espèces de la part d'entreprises intervenant sur le secteur de la santé. Des dispositions analogues ont été édictées et mises en oeuvre dans les institutions communautaires chargées de la santé publique. Plus méconnu et malheureusement peu appliqué, un article du code de la santé publique[25]impose également aux experts, depuis 2002, dans le but d'assurer une transparence de l'information, de faire connaître en cas d'expression «  lors d'une manifestation publique ou dans la presse écrite ou audiovisuelle » sur des produits  de santé les liens qu'ils peuvent avoir avec les entreprises et établissements les produisant ou les exploitant.

 

Si les sirènes de l'argent peuvent menacer l'objectivité de l'expertise, d'autres passions humaines peuvent y contribuer. À commencer par les liens institutionnels ou intellectuels qui peuvent unir les experts. Ces derniers sont en effet le plus souvent des chercheurs ou des universitaires dont la carrière scientifique dépend de commissions dans lesquelles quelques personnalités exercent, en raison de leur renommée, de leurs compétences et de leur position, une influence déterminante. Il peut être « risqué » de contredire les conclusions de travaux conduits par l'une d'entre elles lors d'une évaluation de santé publique.

 

Mais au-delà de la crainte, les liens personnels qui unissent les experts, l'appartenance à un même corps administratif ou une même « école » scientifique, des attitudes de révérence sincère à l'égard d'un «  patron » universitaire, peuvent affecter la neutralité des avis émis. Il y a alors risque de ce que l'on peut qualifier de «  corruption intellectuelle », le plus souvent involontaire et sans aucune contrepartie. Pourtant, l’avis scientifique rendu et la décision sanitaire qui en procède, peuvent être ainsi biaisés. Cela peut même conduire à des phénomènes d’ « aveuglement collectif » dus à l’insuffisante contradiction des expertises. La diversité de l'origine des experts, leur renouvellements régulier, l'appel à des experts étrangers et l'introduction dans les procédures de représentants des associations de malades et d'usagers, sont des antidotes aussi nécessaires qu’efficaces contre ce risque de conformisme coupable de l'expertise.    

 

Enfin il ne faut pas sous-estimer la fascination qu'exerce le pouvoir sur les experts. Au-delà des  satisfactions narcissiques que l'expert peut retirer de sa proximité du prince, il peut également plus prosaïquement en tirer avantage dans son déroulement de carrière et, parfois même, se voir proposer  des postes de responsabilité administrative de haut niveau. L’expert devient décideur. Rien d'étonnant, ni de condamnable.  De grands administrateurs ont suivi ce  

cheminement.  Le système doit seulement garantir que les expertises antérieurement  placées sous l'égide de l'expert promu  n'ont pas été l'influencées par cette proximité. 

 

  • Le reproche de réductionnisme 

Le souci d’objectiver les fondements de la décision sanitaire conduit le système d'expertise à développer des modèles d'observation et d'interprétation des faits mais également à construire des référentiels pour la prise de décision. Dans les deux cas, la démarche peut susciter la critique. S’agissant des systèmes d’observation et d'analyse,  la suspicion est traditionnelle : «  on ne trouve que ce que l'on cherche » ! Ont ainsi été dénoncées[26]pour la sécurité routière les conséquences dramatiques de la sous-estimation du risque des « grosses » cylindrées faute, jusqu'à une date récente, de la saisie dans les bordereaux servant à établir les statistiques des accidents de la route, des 12 caractères définissant les différents types de véhicule.

 

Le second risque est plus spécifique aux procédures d'expertise en santé publique. La quête de rationalité dans la décision conduit, dans certains domaines, à définir des grilles d'analyse, qui deviennent de véritables matrices décisionnelles. Il suffit de songer à la technique des groupes iso ressources, plus connue sous son sigle « GIR », utilisée pour évaluer la perte d'autonomie des personnes âgées. Le système élaboré par les experts oriente aujourd'hui les milliards d'euros consacrés au financement de l'aide à domicile ou de la prise en charge dans les maisons de retraite. Il a d'ailleurs été complété par un système PATHOS destiné à mieux apprécier les besoins en soins des personnes aidées. Ces dispositifs techniques organisent le fonctionnement d'un système social intéressant des millions de personnes et sont régulièrement mis en cause pour leur incapacité à épouser la multiplicité des situations individuelles.

 

Mais les modèles épidémiologiques servant de fondement aux essais cliniques et à l'enregistrement des médicaments n'échappent pas plus à la critique. Les critères et les référentiels retenus ne résultent pas d'une pure démarche scientifique, ils s'inscrivent également dans un processus de négociation comme cela a été montré[27]pour les règles d'évaluation des médicaments avant l'autorisation de mise sur le marché. Édouard Zarifian s'était, lui-même, élevé avec vigueur en matière de psychiatrie « contre la pensée unique » et « l’idéologie scientifique », pour reprendre les titres de deux chapitres de ses ouvrages[28]. Récemment, un travail de recherche incisif et controversé[29]a reposé la question des fondements idéologiques et des conséquences sanitaires de la classification des diagnostics en santé mentale résultant notamment du manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, le DSM.

 

Sur le champ de la biologie, les critères définis par l'expertise suscitent également de nombreuses interrogations. Ils sont souvent interprétés comme définissant la maladie et commandant des traitements. Des variations de décimales peuvent projeter des populations entières dans le champ de la pathologie, avec des conséquences humaines, sociales et économiques considérables. L'expertise est ainsi productrice de normes et, par conséquent, réductrice des situations individuelles. Elle n’est, de ce fait, pas seulement de la Science comme l’a rappelé le sociologue Michel Setbon[30]lors d'une conférence européenne sur le dialogue entre les sciences et la société. Ses hypothèses reposent sur des valeurs implicites qui doivent toujours conduire à s'interroger sur l'interprétation de ses résultats.

 

Une critique, plus vive encore dans son intensité, d'économisme ou de productivisme, est  évidemment  formulée à l'encontre des méthodologies de l'évaluation médico-économique. Depuis les années 1970,  l'ambition de « rationaliser » les dépenses de santé a conduit les économistes à développer des méthodes d'appréciation de la « valeur » d'une année de vie supplémentaire en bonne santé[31].  La notion de QALY, « quality adjusted life year », a ainsi été élaborée. Si la méthode  autorise des comparaisons utiles pour certaines stratégies thérapeutiques, elle apparaît,  même les pays anglo-saxons les plus enclins à la mettre en œuvre,  fort heureusement  impuissante à commander la décision médicale,  ni même à gouverner les politiques de santé. Les situations particulières, les facteurs socioculturels, les réactions collectives  viennent souvent contrebalancer les conclusions de ces analyses. Là encore, l'expertise doit se contenir dans son rôle d'aide à la décision et ne pas empiéter, par réflexe messianique, sur le champ du décideur.         

 

  • Le syndrome du paravent

La difficulté de tenir la posture de l'expertise est d'autant plus grande que dans certains cas, le politique peut être tenté de se dessaisir de sa compétence. La difficulté du choix, sa complexité technique, l’inquiétude de la population ou l’impopularité des mesures à prendre, réfreinent souvent, chez le décideur en santé publique, son désir d'action et son ambition à exercer le pouvoir. L'expert conseiller se mue en expert paravent. Combien de commissions d'experts ont été mises en place pour des problèmes sur lesquels les connaissances scientifiques étaient établies et les conclusions de multiples expertises connues ? Quant aux avis des agences de sécurité sanitaire, notamment ceux de l’AFSSA, ils ont souvent été présentés par les médias comme des décisions des pouvoirs publics[32].

 

L'expert peut même être appelé à piloter les processus de débat public, que les structures administratives ou politiques traditionnelles n'ont pas su ou voulu assumer. Dans certains cas, la recherche de connaissances est ainsi couplée avec une mission de concertation, comme cela a, par exemple, été le cas lors de la crise liée aux risques de leucémie autour de l'usine de La Hague[33].

 

Plus fondamentalement, la création d’agences d'expertise sur le champ de la santé a procédé d’une démarche visant d'une part à organiser les systèmes d'expertise et d'autre part à identifier clairement les centres de décision. Les drames de sécurité sanitaire de la fin du XXe siècle, au premier rang desquels le sang contaminé, avaient en effet souligné les carences de l'expertise en santé publique et la funeste confusion des genres dans les processus de décision. Avec les agences, le lieu de l'expertise institutionnelle est clairement constitué. Pour les agences exerçant un pouvoir de police sanitaire, comme l’AFSSAPS, l’agence de la biomédecine, les ARH, bientôt les ARS, l'autorité responsable est également désignée sans ambiguïté. Qui plus est, la création d'une Haute autorité en santé et d'une Autorité de sûreté nucléaire ont introduit une distance, juridique et symbolique, entre le pouvoir politique et ces instances d'expertise et de décision sanitaire.

 

Les avancées de ce système, pour incontestables qu'elles soient, ne doivent pas pour autant conduire au désengagement apparent du pouvoir politique en ces matières. La protection de la santé publique est une mission incessible de l'État. La construction d'un système étoffé de santé publique doit permettre son exercice dans les meilleures conditions. Il ne doit pas traduire  la pusillanimité d'un pouvoir traumatisé par le sang contaminé ou la canicule, ou tétanisé par des mesures de réorganisation du système de soins ou d'équilibrage des comptes de l'assurance maladie.

 

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[1] E. Zarifian, Le prix du bien-être, psychotropes et société, éditions Odile Jacob,  1996

[2] D. Tabuteau, Les contes de Ségur, les coulisses de la politique de santé (1988-2006), Ophrys, 2006

[3] M. Weber, Le savant et le politique, Plon, 1959 ; édition UGE 10-18, 1994, p 89

[4] A. Rey, M. Tomi, T. Horde, C. Tanet, Dictionnaire historique de la langue française, Le Robert,  2006

[5 et 6] M. Godfryd, Les expertises médicales, Que sais-je ?, PUF, 1991

[7] P. Rosanvallon, L'État en France, de 1789 à nos jours, Seuil, 1990

[8] P. Bourdelais, Les épidémies terrassées, une histoire de pays riches, éditions de la Martinière, 2003

[9] Conseil d'État, 9 avril 1993, assemblée, 138 653, concl Legal.

[10] Conseil d’Etat, 3 mars 2004, assemblée, 241151 et 241152, concl Prada-Bordenave.

[11] F. Ascher, Journal d'un hypermoderne, Editions de l’Aube, 2007

[12] Mettre les risques sous surveillance, l'outillage de la sécurité sanitaire des médicaments et des aliments en Europe, D. Demortrain, thèse de doctorat en science politique soutenue le 30 mars 2006

[13] D. Tabuteau, La sécurité sanitaire, Berger-Levrault, 2ème édition 2002.

[14] M. Weber, Le savant et le politique, op cité, p 134

[15] L. Murard, P. Zylberman, L’hygiène dans la République, Fayard, 1996, p 246.

[16] O. Borraz, Les politiques du risque, Presses de Sciences-Po, 2008

[17] La loi des 16 et 24 août 1790 (article 3 du titre XI), confie au pouvoir municipal la police sanitaire et notamment : «  5° Le soin de prévenir par les précautions convenables, et celui de faire cesser par la distribution des secours nécessaires, les accidents et les fléaux calamiteux, tels que (…), les épidémies, les épizooties ».

[18] C. Got, L’expertise en santé publique, Que sais-je, PUF, 2005

[19] Pas de 0 de conduite pour les enfants de 3 ans !, Editions érès, 2006

[20] Ce développement reprend des éléments de l'article « L'expert en santé publique et les conflits d'intérêts » publié par l'auteur dans l'ouvrage Les essais cliniques, quels risques ? (PUF, 2007 )  

[21]D. Tabuteau, La sécurité sanitaire, op. cité.

[22] M Perez, La recherche médicale sous influence, Le Figaro du 24 mai 2000

[23] T. Dupin-Spriet, A. Spriet, Le scandale des génériques aux Etats-Unis, La lettre du Pharmacologue, vol. 7, sup au n° 4, avril 1993

[24] Corruption and cost containment in Europe, Scrip magazine, janvier 1994

 

[25] 

[26] Voir par exemple : C. Got, L’expertise en santé publique, op cité.

[27] B. Hauray, L’Europe du médicament, politique-expertise-intérêts privés, Presses de Sciences-Po, 2006 ; Mettre les risques sous surveillance, l'outillage de la sécurité sanitaire des médicaments et des aliments en Europe, D. Demortrain, op. cité.

[28] E. Zarifian, Le prix du bien-être, psychotropes et société, op cité ; Des paradis plein la tête, Editions Odile Jacob, 1994.

[29] A. Lakoff, La raison pharmaceutique, Les empêcheurs de penser en rond, 2008

[30] Conférence Sciences en société : dialogues et responsabilité scientifique, Session « Sécurité et crise sanitaire », Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche, Paris, 24 novembre 2008

[31] L. Baumstark, M.-O. Carrère, L. Rochaix, Mesure de la vie humaine, usages et enjeux comparés dans les secteurs de la santé et des transports, Les tribune de la santé, n° 21, hiver 2008.

[32] M. Hirsch, Ces peurs qui nous gouvernent, Albin Michel, 2002

[33] M. Setbon, Risques, sécurité sanitaire et processus de décision, Elsevier, 2004